Ga naar de inhoud
Intake en toestemmingsformulier
Voor- en achternaam *
Adres *
E-mailadres *
Geboortedatum *
Behandelingen
NEED PRO - MICRONEEDLING
GENOSYS MICRONEEDLING
FOURTEC
SUPERBOOST
PDRN-PRO
BIOREPEEL
COSMEDIX LEVEL 4 DEEP SEA PEEL
Wat zijn de belangrijkste huidproblemen welke u behandelt wilt hebben? *
Heeft u belangrijke afspraken komende week? *
Ja
Nee
Heeft u allergieën? (bijv. nikkel, roestvrijstaal, latex, schelpdier, noten) *
Ervaart u op dit moment een van de volgende huidcondities? *
Papulopustular rosacea
Acne Vulgaris
Herpes Simplex
Auto-immuunziekte
Sclerodermie
Bacteriële infectie
Wratten
Solar Keratosis
Schimmel infectie
Huidkanker
Open wonden
Overige
Bent u momenteel onder behandeling voor een van de volgende aandoeningen? *
Hartproblemen
Auto-immuunstoornis
Leverziekten
Diabetes type I of II
HIV
Hemofilie
Kanker
Ik heb een pacemaker
Bent u op dit moment zwanger of geeft u borstvoeding? *
Ja
Nee
Neemt u momenteel (of in de laatste 3 maanden) een van de volgende medicaties / supplementen? *
Isotretinoine
Anticoagulantia / bloedverdunners
Anti-depressiva
anti-angstaanvallen
Antibiotica
Anticonceptiepil
Visolie
Plantaardige olie
Ginseng
Ginko Biloba
Heeft u een of meer van onderstaande behandelingen ondergaan in de laatste 3 maanden in het te behandelen gebied? *
Plastische / cosmetische chirurgie
Spierontspannende injecties (bijv. Botox of Dysport)
Dermale fillers - Restylane - Juviderm - Radiesse etc
Diepe chemische peeling
Tatoeage / permanente make-up
Laser / IPL huidverjonging / ontharing
Radiofrequentie (RF)
Foto dynamische therapie (PDT)
Dermabrasie
Heeft u een van onderstaande behandelingen ondergaan in de laatste 2 weken in het te behandelen gebied?
Microdermabrasie
Ontharing -epileren - harsen - ontharingscreme
Chemische peeling
Spray / zelfbruiner
Electrolyse / diathermie
Zonnebank of zonnebaden
Heeft u producten gebruikt die een van de volgende ingrediënten bevat in de afgelopen week? *
AHA's of BHA's
Vitamine A
Retinol
Retinaldehyde - tretinoine
Benzoyl peroxide / Adapeleen (Differin)
Hydrochinon / Kojiczuur / Azelainezuur
(Vitamine C)
Datum
Toestemming: Ik heb het intake formulier naar waarheid en naar beste vermogen ingevuld. *
Verstuur